המים כסביבה טיפולית על פי תפיסת הג'הארה טיפול בתנועה במים עם ילדי P.D.D.

המים כסביבה טיפולית על פי תפיסת הג'הארה

טיפול בתנועה במים עם ילדי P.D.D.

מוגש לגב' טובה רוזן
במסגרת הקורס: מטפל ג'הארה מוסמך
יוני 2009
מגישה :ורדית קצב
 

 
תוכן עניינים

• הקדמה

• מבוא

• הבטים של המים

• טיפול בתנועה במים

• ג'הארה: תפיסות
                עקרונות

• P.D.D. : הגדרה 
                 מאפיינים

• החוויה הרגשית של ילד pdd - 12

• אספקטים רגשיים של תפיסות הג'הארה בעבודה עם ילדי P.D.D.- 15

• סיכום.

• ביבליוגרפיה

הקדמה

לפני כשנה עמדתי להתחיל את הקורס "עבודה טיפולית אינטגרטיבית במים" . בשלב זה עלתה וצפה החוויה במים, החיבור הרגשי, ואז עצרתי לחשוב " מה הם המים בשבילי ? ". זה כמובן כל מיני חוויות חלקן נעימות וחלקן פחות. צפו זכרונות מהילדות, חלקם העלו פחד והתכווצות. אני נזכרת בחוויה בסיני בחור הכחול עם תחושת הקרקע הנשמטת תחתי, הבהלה ובליעת המים... ובשנים שאחרי...לאט לאט חוזרת תחושת הבטחון, הציפה כשאתה מרחף והקרקע בעומק רב, ויש משהו שמחזיק אותך- המים.

בתחילת הקורס , שמעתי אולי לא לראשונה, אך הפעם עם יותר התכוונות על שיטת ג'הארה. זה לא אמר לי הרבה ועם זאת תחושת בטן עוררה בי ציפיה.... לְמָה ? עוד לא ידעתי. אחרי שקצת נחשפנו לוואטסו ועם פז"ם קצת יותר נכבד במים, התחלנו את סדרת הג'הארה. פגשנו את טובה שפרשה את השיטה: פילוסופיה השלובה בעקרונות ותנועות. במפגש הראשון קיבלנו טיפול ג'הארה אישי . הדבר הראשון שחשתי הייתה האיטיות, שלפני שהבנתי את יתרונותיה במשנה סדורה, זה דיבר אלי מאוד ממקום של being. "...... הרגשתי את המים מציפים אותי מחזיקים ועוטפים כמו מיכל גמיש, אוורירי ואטום משתנה ומשנה ואני איתו, מרגישה גם את טובה, ומתחילה להרפות ...לשקוע וגם לרחף, ננגעת לא ננגעת, מין אחזקה משחררת, שמבססים את עוצמת העדינות, והנשימה זורמת ויוצרת מלאות בגוף. ואחרי הטיפול.....תחושת ריחוף וקלות נעימים..... "
בהמשך למדנו עוד עקרונות : התרחבות הארכה, נשימה ועוד, וזה התחבר לי מאוד לטיפול בתנועה לחוויה הגופנית התלת מימדית המאפשרת עומק מודעות גופנית ו...חיבור לרגש, זה היה השלב בו נוצר אצלי החיבור הרגשי והשכלי בין הטיפול הרגשי לבין המים, היכולת לראות את המים כמיכל טיפולי עם המון אפשרויות ומשמעויות. מה שמצא חן בעיני זה הפילוסופיה מאחורי השיטה ומהות התנועה: מעגליות זרימה וכו'.

במסגרת הסטאז' של העבודה הטיפולית במיים אני מטפלת בילדי גן הקטנטנים (בני שנתיים שלוש) בגן לילדי pdd ברמת חן. עבודה זו היא רגשית במהותה. גיליתי כי אני משתמשת ברוח ההג'הארה תפיסותיה ועקרונותיה.

מבוא

במים נמצאים בכל מקום: מעלינו מתחתינו, מסביבנו ובתוכנו. הם מקור החיים והתנועה. המים הינה הסביבה הראשונית בתהליך התהוות האדם ברחם. ברמת הכלל, כפי ש Morgan (1972 ) ו Hardy (1960) גורסים כי ההתפתחות האנושית ההומו ספיאנס, עברה שלב מסוים במים "כיונק ימי" ומסבירה תופעות מאוחרות של האדם (ערמון 2000).
הידרותרפיה: מקור המושג הוא בשפה היוונית. הידרו- מים, תרפיה- טיפול. בטיפול במים ההתמקדות היא בטיפול בשלד ובשרירים וכולל חיזוק רקמות, מתיחה, ריכוך ושחרור. המים היוו אמצע טיפול כבר לפני אלפי שנים. המצרים הקדמונים היו הראשונים שגילו את הפוטנציאל הטיפולי של המים. בהמשך התגלה כי היוונים החלו בתרגול גופני במים מתוך אמונה כי קיים קשר בין התפקוד הגופני לתפקוד הרגשי (280-310 לפנה"ס). הידרותרפיה הוגדרה בשנת 1986 כתוכנית טיפול בבריכה, שמטרתה לשפר את התפקוד בכל תחומי החיים ולא רק את הכושר הגופני של האדם. הטיפולים מתבצעים על ידי הידרותרפיסטים לרוב עם שילוב של תחום פרא רפואי כל שהוא, בבריכה מחוממת המיועדת לטיפולים אלו (לוטן והדר- פרומר 2002 ). טיפול בתנועה מתמקד אף הוא בגוף אך בשילוב עם אספקטים רגשיים ונפשיים של האדם.

בעבודה זו אתייחס אל המים כסביבה טיפולית, אציג את ההיבטים השונים של המים מבחינה רוחנית ריגשית פיזית וסימבולית, אתייחס למשמעות הרגשית של טיפול פיזי במים. אתמקד בעיקר בשיטת הג'הארה, שפיתח מריו ג'הארה, על תפיסותיה ועקרונותיה. בהמשך אציג את איפיוני הP.D.D. ואמחיש את משמעותו של הטיפול במים מההיבט הרגשי על בסיס שיטת הג'הארה.

העבודה מניחה כי חשיפת ילד על הרצף של לקויות הקשר והתקשורת להלן P.D.D. , לחומר ראשוני כמו מים בטיפול רגשי תאפשר לו להיות בשלבים ראשוניים סמי רחמיים של גילוי גופני. בחוויה זו יוכל לרכוש בטחון ומובחנות, תוך חשיפה הדרגתית לגרויים תחושתיים ותנועתיים.

היבטים של המים

המים הם יסוד החיים כמו כן הם בעלי משמעויות רבות ומגוונות. משמעויות אלו ניתן לחלק למספר היבטים עיקריים- רוחני , גופני, רגשי וסימבולי.

היבט רוחני דתי
המים קיימים עוד מראשית החיים. סיפור בריאת העולם בתורה יש דגש על המים" והארץ הייתה תוהו ובהו וחושך על פני תהום ורוח אלוקים מרחפת על פני המים" (בראשית א,ב,). במשפט זה למילה "מרחפת" שתי משמעויות האחת יצירת תנועה והשנייה טיפול במשהו (קפלן 1983) כלומר משמעות המים כיוצרי תנועה וכבעלי ערך טיפולי. קפלן מדבר בסיפרו על משמעות הטבילה. המים הינם יסוד המסמל השתנות וחוסר יציבות, והאדמה מהווה יסוד המסמל יציבות ותמידיות. כאמור המים מהווים סמל של לידה מחדש ומימוש עצמאי דרך טקס של היטהרות, דבר המסביר את הטבילה בטקס הקבלה לנצרות וכמו כן אפשר להתייחס בהקשר זה לעליה לרגל של בני דת ההינדו לנהר הגנגס הקדוש כדי לטבול בו כהכנה לעולם הבא.
האדם טובל עצמו במקווה, מקור ההשתנות. האגו של האדם מיוצג ע"י האדמה היציבה, ולפיכך בטבילה האני חווה את ההשתנות ומתאפס, ולכן נהוג לראות ביציאה מהטבילה במקווה מצב של התחדשות ולידה מחודשת.

היבט גופני תחושתי
לשהיה עצמה במים, גם ללא פעילות יש השפעה פיזיולוגית משמעותית על מערכות שונות בגוף, קל וחומר כאשר מתקיימת פעילות גופנית. כח הציפה והלחץ ההידרוסטטי מסביב לגוף מספקים תמיכה ותחושת בטחון, התורמת לאפקט ההרפיה. בנוסף השהיה במים חמימים מגדילה את האלסטיות של השרירים, ומרפה את הנוקשות. המים מאפשרים תנועה במרחב תלת מימדי (עומק גובה, רוחב. הגירוי שניתן לחיישני התנועה והאיזון החוזר על ביצוע תנועות שלא מתקיימות במרחב יבשתי מגביר את המוטיבציה התנועתית. על אף שהצפיפות של המים נותן גירוי גופני ותחושת תמיכה יש גם חוסר איזון תנועתי במים כתוצאה מסביבה פתוחה. חוסר היציבות במי מחייב מהילד לבסס את התנועה במרכז הגו‬ ‫ולשלוט בה על ידי יצירת טונוס מרכזי. המים מאפשרים שימוש ברוטציות ועל כך מורחב בשיטת‬ ‫הליוויק. למים יש עוצמות, מערבוליות וזרימה וזו מעודדת ומגרה תנועה או לסירוגין מאיטה ומווסתת‬ ‫את התנועה. ילדים שנפגשים עם המים לראשונה מתמודדים עם כל המרכיבים הללו. השיפור‬ ‫התנועתי לא מאחר להגיע ואיתו מתפתחת תנועה שמשכללת גם את התפקוד היומיומי (רוזן ט. 2008 ).‬

המים מרגיעים את מע' העצבים המרכזית מגבירים את זרימת הדם ומפעילים את חיישני התחושה של העור, עקב כך מפחיתים כאב ולאורך זמן מעלים את סף הכאב. ניתן לעבוד על הארכת שרירים ללא נשיאת משקל. בשל צמיגות המים ניתן לשנות ולגוון את עוצמת ההתנגדות. ‫בניגוד לאוויר, המים מורגשים על העור וזה יוצר גירוי טקטלי חשוב לאינטגרציה תחושתית של ילדי‬ם ‫בעלי קשיי סנסומוטוריים . המגע עם הגו מחדד את תחושת הגו וגבולותיו. המים החמים עוטפי‬ם ‫‫את הגוף כולו בעת הציפה במים ונותנים גירוי תחושתי מעורר זיכרון רחמי עם תחושה של הכלה ונועם . התחושות הללו שיוצרות נועם באופן כללי משפיעות לטובה‬ ‫ועשויות לשנות את תפיסת הגו של הילד עם המוגבלות. בלי מילים , הילד חש עטוף ואהוב כמו מגע‬ ‫אם מחבק ומקבל. מכאן , הילד יכול להתחבר לגופו ולפתח אהבה לגוף ולא דחייה. ישנו גם הגירוי‬ ‫הקינסטטי שנוצר בעקבות הלחץ ההידרוסטטי, אומנם זה לא בהכרח יוצר תחושת מגע עמוק אבל‬ ‫תמיכה טובה של המטפלת או תנועה מהירה עם התנגדות המים עשויים לסייע בהתעוררות מערכת‬ ‫החיישנים שבתוך המפרקים וזו עשויה לגרות ולהניע. גם ילדי שסובלים מהיפר-סנסטיביות‬ ‫מסתגלים למים בשל המגע הרך והעדין שלהם .‬ בנוסף, מאחר והמים מספקים גריה שווה ואחידה לכל הגוף, הם תורמים לתחושת הרגעה הרפייה ועמעום תחושתי בעיקר אצל ילדים הלוקים בהיפר סנסטיביות טקטילית. המים מספקים גריה פרופריוצפטיבית וסטיבולרית בעוצמות שונות, הניתנות לשליטה והכוונה וכמו כן הם עוזרים לשיפור היציבה ויכולות מוטוריות גסות ומשמשות גם ככלי נוסף לעבודה על מושגים בסיסים של הכרת המרחב וסכמת הגוף (יעקב 2000)

‫היבט רגשי
המים הינם סביבה טיפולית מחזיקה במובן של holding (וויניקוט), בעוררם תחושה של רחם בטוחה ומכילה. התנועה במים מעלה רגשות וזיכרונות ממצבים טרום לידה ויכולים ליצור חוויה מתקנת. המים מהווים "אובייקט מעבר" המקשר בין חוויה ריחמית לבין העולם החיצוני. לרבים מאיתנו מים חמים מעוררים תחושה של תמיכה והזנה רגשית . תנועת עירסול יכולה להעלות זכרונות מוקדמים. שיריון גופני משתחרר ותבניות של תנועה ושל משחקיות יכולים להופיע. המים מאפשרים להחזיר תבניות של תחושה עצמית בריאה ובכך ליצור שינוי רגשי. (Sawyer 1997 )

היבט סימבולי
מחזור המים בטבע מהווה הקבלה מרמזת למחזור החיים והמוות. המים מהווים מצד אחד את מקור החיים- הרחם כמו גם פתח להנאה ומשחקיות, ומצד שני יכולים לעורר את הפחד העמוק ביותר שהינו פחד מהמוות (1997 Armon )
המים מייצגים את התת מודע, כיוון שמהם נובעים כל הדברים ובהם שבים ומתמזגים. יונג Jung C.G. (תשמ"ב ) מצא בים סמל ללא מודע הקולקטיבי, משום שמתחת לפני השטח מסתתרים תהומי תהומות. דוגמא לכך היא בסיפורו של יונה התנכי החווה סערה גופנית ונפשית וחושש להבלע במעי הדג במצולות הים (יונה ב' 1-11)

טיפול בתנועה במים

ישנם מס מועט של מטפלים בתנועה אשר מטפלים במים. חלקם עובדים עם מטופלים אשר פנו לטיפול בעקבות כאב פיזי, וחלקם פנו בעקבות בעיה רגשית. Joan Chodrow ו- Penny Lewis היו המטפלות הראשונות שדיווחו על עבודה במים עם מטופלים פסיכיאטרים מבוגרים, בעיקר בקבוצות. (Lowis Bernstein ,1975 (. בארץ ישנה מטפלת בתנועה אחת בשם מיכל ערמון, שלמדה טיפול בתנועה ומחול, עוסקת בהוראת שחיית פעוטות חריגים ומבוגרים שעברו טראומה. מנקו מבטה של ערמון מהות תפקיד המטפל להיות מתווך, מאפשר חוויה המביאה למודעות ומתוך כך לשינוי. לדבריה " המגע עם המים יוצר גירויים תחושתיים חזקים, הגורמים לאדם להיות מודע לגופו ולגבולותיו ביחס לסביבה החיצונית ובכך הם מדגישים את חווית הנפרדות ויצירת הזהות העצמאית היחודית......" (ערמון, 1997) . המים מהווים סביבה זורמת רכה גמישה ומאוד פיזית (ערמון , 2000 ) וכן סביבה מכילה ועוטפת המספקת גרייה שווה ואחידה לכל הגוף (יעקב 2000)

המים משפרים את היכולת להתייחס לחלקי גוף ספציפים מחד, ולהשתחרר מתחושת המשקל, זמן ומרחב מאידך, מה שמאפשר להשאר עם הזרימה החופשית של המים. זה מאפשר את היכולת להרפות משליטה ולקבל את אי הודאות והספק. חוויה של התמזגות ומוכלות במים המאפשרים איבוד עצמי שמתוכו ניתן לצאת לתהליך של צמיחה ושינוי. (ערמון 2000, armon 1997 ) . המים עוזרים להשתחרר מתנועה מכוונת, להיות מודעים לתנועה לא מכוונת ולהגיע לבסוף לתנועה זורמת של העצמי. לפיכך המים כסביבה ראשונית לתנועה, מהווים סביבה המאפשרת התנסויות חדשות של תנועה ותחושה של העצמי (ערמון 1997)

לדברי רות בן אשר פסיכולוגית קלינית, המטפלת במים, "מהות העבודה הטיפולית במים נובעת מההבנה , כי גם בתהליך מילולי מוצלח בו חלים שינויים משמעותיים אצל המטופל, נותרים מקומות אליהם לא ניתן להגיע דרך מילים. עבודה טיפולית במים מבוססת על ההנחה כי דפוסים הגנתיים (מנגנוני הגנה גופניי נפשיים) הקשורים בפצעים מוקדמים ובטראומות ראשוניות שמרו את העצמי מלהתפרק ובו זמנית הביאו לעצירת ההתפתחות ה"עצמי הפסיכוסומטי" או חלק ממנו. הפגיעה הכאב והטראומה "הוקפאו" בגוף ונעצרו בתאים ברקמות, באיברים ובמערכת הגוף. מטרת העבודה הטיפולית המים היא להביא להתמוססות אותם מנגנוני הגנה ובכך לאפשר למטופל לחזור אל מקום הטראומה, למצוא שם דפוס חדש ובאמצעותו לצאת מהטראומה ולהמשיך הלאה בהתפתחות העצמי (בן אשר, 2003 ).

טכניקת ג'הארה 

טכניקת ג'הארה מתבססת על חמש תפיסות יסוד. כל תפיסה מייצגת מהות או רעיון הבא לידי ביטוי באופן מעשי בטיפול ולכל רעיון השלכות המשפיעות ומהוות פילוסופיה טיפולית הנישאת מהמים אל החיים עצמם.

תפיסת הSupport (תמיכה) מתייחסת לתמיכה במבנה השלד ועמוד השדרה של המטופל בדגש על מודעות למנחי גוף המקלים על כאבי גב וצוואר. התמיכה הגופנית מאפשרת שחרור של מערכות אחרות המחזיקות אותנו במתח, בכאב ובפחד. תפיסת ה Adaptability (התאמה) מאפשרת להתאים את הטיפול לצרכים של כל מטופל. כפי שהמים, משתנים ומסתגלים וזורמים בכל רגע נתון בהתאם למקום ולמצב, כך גם בטיפול ג'הארה קיימת זרימה,הקשבה וקצב המותאם לנשימת המטופל. תפיסת ה Expansion (התרחבות) עומדת במרכז הטכניקה ומטרתה ליצור התארכות, התרחבות והתפשטות. בטיפול. תנועת המטופל תמיד לכיוון הראש וביחד עם התנגדות הצף המונח מתחת לברכיים נוצרת התארכות והתרחבות מתמדת בעמוד השדרה. תחושת ההתרחבות נוצרת מבפנים ומתרחשת בכל תא ותא בגוף. היא כוללת מרכיבים גופניים ונפשיים ומעצימה את תחושת הקלילות. תפיסת ה Effortlessness (ללא מאמץ) מתייחסת למים כמורה המדריך אותנו לנוע בקצב אחר וללא מאמץ "להיות כמים", לנוע ביעילות ולשקוע למעמקים בנעימות ובאיטיות. התחושה הזו עוברת הלאה אל המטופלים ומאפשרת להם לשמוע את השקט, להקשיב לגוף, לתנועה לנשימה ולהרגיש את השלווה החמימות והנוכחות. תפיסת ה Invisibility (היעלמות) מאפשרת לנו, המטפלים, להניח בצד את ה"אגו" והרצון שלנו לשנות משהו. הציפה במים החמים עוטפת, מגינה ומכניסה את המטופל לתחושת הרפיה עמוקה עד שאינו מרגיש איפה הוא נמצא. בתהליך ההיעלמות מיטשטשות הדמויות,דפוסי מחשבה משתנים, התודעה מתבהרת ואיתה תחושת הביטחון.
תפיסות אלו מיושמות ובאות לביטוי בעזרת ארבעה עשר עקרונות מנחים בעבודת המטפל כמו: הערכות גופנית דינאמית , מנוף משותף , מתח חיובי, ראש מוביל, אינרציה ,איזון בזרימה, תנועה מתמשכת, הדרגתיות וכו'

P.D.D. הגדרה ומאפיינים
המונח "אוטיזם" נובע מן המילה היוונית "auto" שפירושה "עצמי". משפחת ההפרעות האוטיסטיות היא קבוצה של הפרעות התפתחותיות רחבות היקף pervasive developmental disorder להל"ן p.d.d. . הכוונה היא למצבים בהם כישורים חברתיים בהתפתחות השפה ובדרכי ההתנהגות אינם מתפתחים בצורה תואמת או אובדים במהלך תקופת הילדות המוקדמת. היא כוללת: אוטיזם, RETT'S , הפרעת ילדות דיסאינטגרטיבית, אספרגר ו pdd nos.
תסמונת האוטיזם מופיעה בד"כ בשלושים וששה חודשי החיים הראשונים . לוקים בה 4-5 מכל 10000. רובם סובלים גם מפיגור.השכיחות של אוטיזם גבוהה פי ארבעה אצל בנים לעומת בנות. אבחנה זו הותוותה לראשונה בשנת 1943ע"י דר' לאו קנר ממרילנד אשר חקר קבוצה של 11 ילדים וטבע את המונח "אוטיזם בילדות מוקדמת". האוטיזם היא הפרעה התפתחותית הקשורה בתפקוד המוח. זוהי הפרעה פסיכיאטרית הנובעת מבעיה נירולוגית. המאפיינים הנפוצים כוללים בעיות בקשר חברתי ובתקשורת הרגשית, כמו גם תבניות קבועות של עניין בפעילות מסוימות. אוטיזם מופיע בדרך כלל במהלך שלוש השנים הראשונות. מעריכים כי ההפרעה מופיעה אצל 2-6 מתוך אלף אנשים והיא נפוצה פי 4 יותר המחקרית בתחום עדין לא קיים מבחן ביולוגי כמו בדיקת דם לאבחנת הסובלים מתסמונת זו.
חוסר האמפטיה וחוסר התקשורת בקרב האוטיסטים מצביעים לא פעם על גורמים נירו פסיכולוגים בעייתיים בתחום הקשב, התפיסה והשפה. כמו כן קיימת אצלם לקות בבעיות הכללה כלומר קושי בהרכבת שביבי- מידע לכלל תפיסה והבנה כוללת. הם סבלים מקשיים רבים כמו הקושי להציב מטרות, הקושי לתכנן לטווח ארוך והקושי להתגמש. קיימת הנחה האומרת שלאוטיסט אין תפיסה נפשית כמו אינטואיציה, אמונה ותשוקה ולכן אין ביכולתם להבין את הזולת. הם חווים מספר רב של כישלונות ביכולת שלהם ליצור קשר חברתי עובדה זאת עלולה לייצר בעיות למידה. בקרב בנים מאשר בקרב בנות.

אוטיזם נחשב להפרעה נוירו ביולוגית שיש בה מרכיב גנטי משמעותי {השכיחות בקרב אחים ביולוגים גדולה פי 50 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית} 70% מהאוטיסטים הם בעלי דרגת פיגור.
ההבחנה של אוטיזם היא כולה התנהגותית, וכוללת בדיקה קלינית של ההיסטוריה של הילד וביצועיו בתחומי ההתנהגות החברתית והתקשורתית, וכן בהתנהגות במשחק ובדמיון.

הפרעה אוטיסטית, (נקרא בעבר: אוטיזם של הילדות): לילדים הלוקים באוטיזם יש קשיים בדרגה בינונית עד חמורה בכל שלושת התחומים שיפורטו בהמשך. רוב הלוקים באוטיזם מתפקדים ברמה של פיגור שכלי.
תסמונת אספרגר (Asperger Disorder) מאופיינת בליקוי בתפקוד חברתי ותחומי עניין מוגבלים, אבל באינטליגנציה תקינה. ילדים עם תסמונת אספרגר מפתחים כישורים לשוניים (אוצר מילים, דקדוק וכדומה) באופן תקין, אבל מתקשים בשימוש החברתי של השפה.

הפרעה התפתחותית נרחבת לא מובחנת (PDDNOS -Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified): ילדים עם אבחון זה מתאימים לקריטריונים של הפרעה התפתחותית נרחבת, אך אף לא לאחת מן האבחנות המתוארות לעיל. למשל, ילדה עם איחור בהתפתחות לשונית ועם בעיות בהתנהגות המעונינת בילדים אחרים ונהנית מחברתם. משתמשים באבחנה זו בדרך כלל במקרים של "אוטיזם קל", ולפעמים משתמשים גם בביטוי "קווים אוטיסטים".

באופן כללי, תתקבל אבחנה של PDDNOS אם יש למאובחן תופעות המזוהות עם אוטיזם, אבל לא מתקיימים בו כל התנאים הדרושים לאבחנה של אוטיזם.
p.d.d. מוגדר במדריך 5- DSM, כפגיעה חמורה ונרחבת בשלושה תחומי התפתחות:
1. מיומנויות חברה: היעדר עניין והנאה בקשר עם הזולת, קושי בהדדיות רגשית וחברתית.
2. מיומנויות תקשורת: לקות בשימוש בשפה לשם תקשורת עם הזולת, וכן בשימוש באמצעים לא מילוליים, כמו שפת גוף או שפת סימנים. היעדר משחק דמיוני או חיקוי חברתי.
3. תבניתיות בהתנהגות, בתחומי עניין ובפעילות: תנועות חוזרות של חלקי גוף, התעניינות חריגה בעוצמתה בעניין או בחפץ מסוים, התנגדות לשינויים בסביבה הפיזית או בשגרת פעילות.
1. פגיעה איכותית באינטראקציה חברתית הדדית.
תחום זה כולל היעדר הדדיות ויחסי גומלין חברתיים רגשיים, כישלון בפיתוח יחסים עם
בני אותו הגיל ופגיעה בהתנהגות לא-ורבלית (שפת גוף).
הפגיעה באה לידי ביטוי לפחות בשניים מתוך ארבעת המאפיינים האלה:
• פגיעה בשימוש במספר התנהגויות לא-ורבליות, כגון - קשר עין, הבעות פנים,
• תנוחות גוף וג'סטות (מחוות) ליצירת אינטראקציה חברתית.
• כישלון בפיתוח יחסים עם בני אותו הגיל בהתאם לרמה ההתפתחותית.
• היעדר חיפוש ספונטני אחר שיתוף בהנאה, עניין או הישגים עם אנשים אחרים.
• היעדר הדדיות חברתית או רגשית.

2. פגיעה איכותית בתקשורת.
תחום זה מתבטא לעתים בעיכוב או בהיעדר התפתחות שפה ורבלית, מבלי שייווצר
ניסיון לפיצוי בתקשורת חליפית; היעדר משחק; פגיעה ביכולת ליזום דו- שיח.
הפגיעה באה לידי ביטוי לפחות באחד מתוך ארבעת המאפיינים האלה:
• עיכוב או היעדר התפתחות שפה מדוברת.
• אצל פרטים עם דיבור מתאים - פגיעה ניכרת ביכולת ליזום או לקיים שיחה עם אחרים.
• שימוש סטריאוטיפי או חזרתי בשפה אידיוסינקרטית.
• ליקוי בהתפתחות משחקי הדמיה או משחק חיקוי חברתי בהתאם לרמה ההתפתחותית.

3. דפוסי התנהגות, עניין ופעילות סטריאוטיפים מוגבלים החוזרים ונשנים.
התנהגות זו מתבטאת בדבקות קומפולסיבית למנהגים קבועים ולטקסים שאינם
פונקציונליים.
הפגיעה באה לידי ביטוי לפחות באחד מתוך ארבעת המאפיינים האלה:
• התעסקות כוללת בדפוס עניין סטריאוטיפי ומוגבל, אחד או יותר, אשר הינה אבנורמלית בעצמתה או בהתמקדותה.
• דבקות קומפולסיבית במנהגים שגורים וקבועים לא פונקציונלים או בטקסים.
• תנועתיות מוטורית חזרתית סטריאוטיפית (נפנוף או סיבוב אצבעות או ידיים, או תנועתיות יתר של הגוף כולו).
• התעסקות עיקשת בחלקי חפצים.

ילדים עם לקות על הרצף האוטיסטי מראים ליקוי חמור בהתפתחות התקשורת החברתית, דפוסי התנהגות נוקשים ותבניתיים, קשיים ביכולת ההסמלה והפעלת הדמיון ופגיעה עמוקה בתחום רכישת השפה והדיבור.
הליקוי בתקשורת החברתית אצל ילדים עם לקות על הרצף האוטיסטי מתבטא בחוסר שיתוף של הסובבים אותם בהנאה שהם חווים, בקושי ליצור הדדיות חברתית ורגשית ובליקוי בשימוש ובהבנה של התנהגויות לא-מילוליות, כקשר עין והבעות פנים לצורך קשב משותף עם האחר.
ליקוי בסיסי נוסף אצל ילדים עם לקויות על הרצף האוטיסטי מתבטא בקושי שיש להם להתייחס למצבים מנטאליים של אנשים אחרים (כגון הבנת כוונות, רגשות, מחשבות של האדם האחר). ליקוי ביכולת הבנת האחר פוגם ביכולת לפתח את הידע על ה"אני" ולכן משפיע על התפתחות דפוסי תקשורת בינאישית, יוזמה ליצירת תקשורת, והיענות ליוזמות תקשורת של אחרים.
הספרות המחקרית על ילדים עם אוטיזם ו-PDD מתייחסת גם לקשיים של ילדים אלו בעיבוד גירויים חושיים מסוגים שונים. תיאורים של מבוגרים על הרצף האוטיסטי בתפקוד גבוה כוללים התייחסות לרגישות יתר לצלילים, לליקויים בעיבוד תחושתי (מידע המתקבל באמצעות מגע) ולמידות משתנות של קשב ועירנות לגירויים חזותיים. הורים לילדים על הרצף האוטיסטי מתארים הימנעות ממגע, צמצום ניכר של בחירה בתחום האכילה והפרעות שינה.

 
החוויה הרגשית של ילדי pdd

אוגדן ( הקצה הפרימיטיבי של החוויה,2001) מפתח את הרעיון של עמדה שהיא מימד של חוויה גופנית רגשית הקודמת לעמדה הסכיזואידית-פרנואידית. הוא מכנה עמדה זו בשם "עמדה אוטיסטית-מגעית". ארגון החוויה באופן האוטיסטי-מגעי כאמור קודם לשני הארגונים הפסיכולוגיים שתיארה מלאני קליין (עמדה סכיזואידית-פרנואידית ועמדה דכאונית) ונמצא בדיאלקטיקה עם שני מצבים אלו לאורך החיים.
העמדה האוטיסטית מגעית היא שלב פרימיטיבי קדם סימבולי שבו יש מקום מרכזי לחוויות חושיות שמקבלות משמעות על ידי הטבעת משטחים מתוחמים. חווית העצמי נוצרת, בראש ובראשונה, על גבי המשטחים האלה, בהתאם לניסוחו של פרויד ש"האני הוא בראש ובראשונה אני גופני...." (1923, Freud).

מאפייני העמדה האוטיסטית-מגעית:
בעמדה האוטיסטית-מגעית, חוויות של תחושה, בעיקר על משטח עור הגוף, הן האמצעים העיקריים שנותנים משמעות פסיכולוגית ומהווים יסודות לחוויית העצמי. חוויות אלה נובעות מהיסודות של מערכת היחסים הינקותית בין האם לתינוק שמבוססת על מגע וקצב סביב פעולות האם כשהיא מחזיקה את התינוק, מיניקה אותו ומדברת אליו. במערכת היחסים שבעמדה האוטיסטית-מגעית הארגון הפסיכולוגי הראשוני צומח מתוך הנגיעות שקיימות בתוך מערכת היחסים שבין האם והתינוק שיוצרות משטח תחום שעליו מתרחשת החוויה. למשל, תחושת צורה שהיא תוצאה של הטבעת משטח העור של לחי התינוק על שד האם; תחושת המשכיות והיכולת לצפות מראש הנובעת מפעולות המציצה הסדירות של התינוק ועוד. בעמדה האוטיסטית-מגעית מתחילה להיווצר החוויה של מקום שבו האדם מרגיש, חושב וחי, ויש לה איפיונים כמו צורה, קשיות, קור, חום ומרקם, שהם ההתחלה של היווצרות 'מי שאתה'.

העמדה האוטיסטית מגעית ואוטיזם פתולוגי:
החוויות החושיות על משטח העור משלבות בין העולם הקדם-סימבולי הייחודי של התינוק לבין העולם הבין אישי שקיים מחוץ לתינוק ומחוץ לטווח שליטתו האומנימפוטנטית, ומאפשרות לתינוק לשכלל את יכולותיו להיות בקשר עם אימו ועם אובייקטים נוספים. במצב שבו התינוק עסוק רק בחוויות החושיות שלו והמערכת הגופנית לא מאפשרת לחוויות הדדיות עם אנשים אחרים להשפיע על התינוק, לא ייווצר "מרחב פוטנציאלי" בין האדם לאחר, לא תהיה הבחנה בין סמל ומסומל. במצב כזה לא ייווצר מרחב פסיכולוגי בין האם והתינוק שבו יכולה להתגלות תופעת מעבר.

החרדה האוטיסטית מגעית:

נובעת מהתפרקות הלכידות החושית והתיחום שמביאים לידי הרגשת דליפה, התמוססות, היעלמות או נפילה לתוך חלל חסר צורה וגבולות. חרדה זו יכולה לקבל ביטוי בהרגשת בהלה או פחד מנפילה.

ההגנות בעמדה האוטיסטית-מגעית:
עיקר תפקידן הוא לשמר ולבסס את המשכיות המשטח החושי התחום ואת הקצביות המסודרת שעליהם מושתת העצמי. האדם שחווה דיסאינטגרציה מדביק פיסות מהמשטח החיצוני של האובייקט למשטח הרעוע של עצמו. למעשה, מדובר בשימוש בצורות אוטיסטיות שמשמשות לשיכוך חרדה, למשל ליטוף הלחי או תנוך האוזן, סלסול השיער, וכו' . הילדים האוטיסטים בתגובה מייצרים סביב גופם שריון של הגנה תחושתית. אסתר ביק (1968) התייחסה אל שריון זה כ"עור שני" , המונע את דליפת חלקי הגוף . ד"ר דונלד מלצר מתייחס לממצאיה של ביק, ושל וילפרד ביון, ומדבר על הצורך במיכל.

הפנמה בעמדה האוטיסטית-מגעית:
בעמדה האוטיסטית-מגעית, תהליכי הפנמה ושינוי יכולים להתרחש כתוצאה של חוויות חושיות עם אובייקטים חיצוניים. תהליכים אלה נעשים, בחלקם, בתיווך של תהליכי חיקוי, שמאפשרים להשפעה של האחר להיות נישאת על העור מבלי שתיחווה כחדירה, שעלולה בתורה להוביל לחוויה של קריעה וניקוב. מאחר ובעמדה האוטיסטית-מגעית המרחב הפסיכולוגי הפנימי של האדם הוא עדין מאוד מצומצם, חיקוי הוא אחת הדרכים הבודדות שמאפשרות שימור האיכויות או החלקים של אדם אחר.

באוטיזם הפתולוגי איכות זו תבוא לידי ביטוי באקולליה או בחזרה בלתי פוסקת על משפט או מילה שאמר האחר. בעמדה האוטיסטית-מגעית התקינה, אדם ומשטחו החיצוני חד הם, ולכן פעולת החיקוי היא דבר אוטנטי במאמץ לתקן את המשטח שעליו יוכל להתפתח העצמי.

ד"ר דידייה אנזייה (1968) כתב שהיווצרות האני קשורה לתחושה של הילד שיש לו עור, המשרטט קו מתאר כנגד תחושת הלא אני של העולם החיצוני, והיא חיונית להתפתחותו. תחושת העור נותנת לילדים אלו בטחון, ולפיכך יש אצלם נטייה להיצמד לחפצים חיצוניים לרוב קשים על מנת להרגיש את גבולות גופם.

בנוסף לתחושת גבולות הגוף הילדים האוטיסטים מפתחים מרחב פנימי המופרד מן החוץ. ביון (1963) כתב על כך במושגי מרחב פנים שלדי וחוץ שלדי. תחושת התינוק שיש לו מרחב פנימי מחברת את האני והלא אני דרך מרחב ביניים, מושג אותו גילה וויניקוט (1958) .
על מנת לפתח "עור אני" ( me skin), ילדים אלו זקוקים באופן מתמיד לגבולות חיצוניים שיצרו מיכל בטוח. מיכל זה מאפשר להם לעמוד בקשיי הנפרדות ולפתח את האני.

טסטין, בספרה " מצבים אוטיסטיים אצל ילדים " (1994) עשתה אבחנה בין הילדים המתכמסים לבין הבלבוליים. את המתכמסים תארה טסטין כבעלי גוף בנוי היטב. גופם נוקשה ומכונס פנימה כמו קונכיה, וכאשר מרימים אותם על הידיים גופם אינו מתפסל ומתכייר, ומורגשת נסיגה גופנית פנימה. נסיגה זו מתרחשת לרוב סמוך לראשית חייהם.
הילדים הבילבוליים מתוארים כבעלי תנועה מגושמת וחסרת קואורדינציה. טונוס השרירים שלהם רפוי, ובאחזקת ילד בלבולי על הידיים בולטת שקיעתו אל זרועות האחר, מתוך רכרוכיות ורפיון.

 
אספקטים רגשיים של תפיסות הג'הארה בעבודה עם ילדי .P.D.D

עבור רוב האנשים שהיה במים מחוממים באמבטיה ג'אקוזי או במעיינות חמים מעוררת לעיתים זכרונות לא מודעים מתקופה מוקדמת בחייהם, שעיקרם תחושת תמיכה החזקה הכלה והזנה. זוהי המהות המרפאה של המים. יצירת ביטחון ואמון חיוניים כדי לאפשר לתהליך הריפוי להתרחש.
בשל העדר גבולות גוף ברורים אצל ילדים ה pdd, הם זקוקים לתחושת הכלה ותמיכה באופן מאסיבי, כדי לחוש אמון ובטחון. בשיטת הג'הארה תפיסת הSupport מאפשרת, על ידי תמיכת המטפל, בנוסף לחום המים, תמיכתם, והתנועה החופשית של המטופל יצירת מיכל, המעורר באופן ספונטני תחושות של ביטחון ואמון אצל רוב המטופלים. במים, כאמור, התנועה והנשימה החופשיות, וכן תמיכת המטפל והמים, הופכות למיכל, או למשאב, בעזרתו ניתן להתקרב למקור הטראומה ולאפשר ריפוי.

המים כמשקפים (mirror) – המטופל נמצא במים בתנועה רכה, רציפה ומתמדת, המים נוגעים בגופו באופן רציף ומעניקים לו תחושה של מעטפת שלמה, חודרים עמוק אל האיברים, רקמות הגוף והתאים, ובכך הם מחזירים לו את עצמו. הם מהווים עבורו ”good enough mother " מושג אותו תבע וויניקוט בתארו את יחידת האמתינוק בראשית החיים. כפי שאוגדן הגדיר את החוויה האוטיסטית, הילד מחפש אחר גרייה שתתן לו את הלכידות הגופנית, וחווית הרציפות. האיטיות וההערכות הגופנית הדינמית מאפשרת גרייה רציפה הנותנת מענה לחסך גופני זה.
מורכבות המים החמימים, ההחזקה על ידי המטפל, התנועה החופשית פנימה והחוצה והנשימה מביאות לכך שמתחים שריריים מתרככים, מפרקים וחסימות נפתחים, דפוסים מקובעים נפרמים, ושריון גופני מוסר דפוסים שהודחקו מקבלים ביטוי מלא וחופשי, תנועתיות עשירה, ביטויי שמחה, ומשחקיות. נוצרת אפשרות לשינוי בתחושת העצמי של הפרט. הוא חווה חוויה של going on being (וויניקוט, בן אשר 2003 ). תהליך זה מהווה את הבסיס לנפרדות בהמשך.
התאמות דורשת נפרדות בין האני והאחר. אצל ילדי pdd יש דחייה של החלקים הנחווים כלא אני. יש פגיעה באני בשל הקושי להכיר בקיומם של חלקי הלא אני. הקושי הרגשי קוגניטיבי משפיע על יכולת ההתאמות לאחר מבחינה גופנית רגשית. כדי לחוות את האני חייבת להיות הכרה בלא אני. אם היא אינה נבדלת לא יתפתח האני. כפי הנראה תחושת האני קשורה בתחושת העור. תפיסת ה Adaptability בעזרת המים והמטפל , ראשית מאפשרת את מתן התמיכה הפיזית רגשית שמחזקת את האני ומפנה אותו להכרה באחר החיצוני. תהליך זה נעשה בתוך סביבה המרככת את המפגש הגופני, וממפחיתה את האיום והחרדה מהחוץ.
תנועתם של ילדי ה pdd במרחב היא לרוב מצומצמת ומכונסת. תהליך זה מצמצם את המרחב הפנימי שלהם, וסוגר אותו מפני המגע עם החוץ. תפיסת ה Expansion (התרחבות) מאפשרת לגוף לחוש פתיחה והתרחבות ממרכז הגוף החוצה . תהליך זה מאפשר שחרור של הנפש הכלואה בפנים ונתינת מרחב היכול לפגוש את המרחב החיצוני, ליצור חיבור ולצמוח.
תולדה של מבנה הגופני והרגשי של ילדי ה pdd מעצימה את החרדה וגורמת לו לבריחה אל תוך עצמו, ומיסוך תחושתי של החוויה עד כדי ניתוק רגשי בשלב זה יכולת הראיה היא דו מימדית וצורנית טקסטוראלית, ופחות תוכנית. בעזרת המים כאשר הילד מוכל גופנית פיזית, עם יכולת זרימה והתאמות עם המים ועם מענה למרחב התחושתי, הוא מאפשר לעצמו מתוך בחירה לעוף עם הראש והמחשבה. כב תפיסת ה Effortlessness (ללא מאמץ). תהליך זה יוצר שחרור מנטלי ויכולת התנתקות אל מקום אחר שבא מתוך שחרור והרפיה ולא מתוך מתח וחרדה. בשלב הזה המטופל חווה את מימד ההתנתקות הפיזית והמנטלית בתפיסת הInvisibility (היעלמות ) רמת הנוכחות של המטפל היא הגבוהה ביותר, ומאפשרת התחוללות שינוי פנימי (טובה רוזן ). אצל ילדי pdd תחושה זו מעוררת את הניתוק המנטלי מתוך מקום של רוגע ומוכלות.

כאמור ליישום שיטת הג'הארה ישנם ארבעה עשר עקרונות מנחים . חלק מעקרונות אלו מאפשרים להעביר את התחושה אל המימד הרגשי, למשל עקרון ה"תנועה מתמשכת" מתבסס על תנועות‬ איטיות ‫מתמשכות, מעגליות והדרגתיות היוצרים תחושת מעטפת אין סופית הנותנת בטחון למטופל . תחושה זו מאפשרת לעבור מחוויה של doing ולהיות בחוויה של being אשר ילד pdd מתקשים להיות בה.
‫
חשוב לזכור כי אותם חלקים, שהם החלקים הרכים והמקודשים של גרעין הווייתנו, הוקפאו בגוף וקיבלו הגנה בצורה של "שריון הגנתי שרירי" (Wilhelm Reich) - דפוס החזקה פיסי, שהפך לימים לסגנונו האישי של הפרט, והתהליך הוא איטי והדרגתי.

סיכום

כפי שעולה בתרבויות השונות , יש התייחסות לכניסה אל המים והיציאה מהם כתהליך של השתנות. אדם הטובל עצמו במקווה, הוא יוצא ממנו עם חווית התחדשות ולידה מחודשת.
תהליך זה נשען על איכויות המים ועוצמתם. המרקם שלהם המאפשר תחושת רציפות ותיחום. השהייה בסביבה המימית מדמה תנאים סמי רחמיים, ומאפשרים את התחושה העוטפת והמכילה.
תפיסות הג'הארה והעקרונות הישומיים כתמיכה התאמות התרחבות וכו' יוצרים את תחושת הרציפות והוויסות החושי, ומאפשרים את ההכלה הרגשית והפיזית לה זקוק ילד ה pdd על מנת לחוות את שלמות גופו. על בסיס תהליך זה יכול להוולד הגרעין הבריא של האגו. תהליכים אלו מייצגים איכויות המאפשרות לתמוך בתהליך הרגשי של הילד במעבר מסימביוזה לנפרדות,
השהייה במים והשימוש בעקרונות השיטה, מרככים של השיריון הנוקשה שבנו סביבם היוצר מעטפת מגנה, ומאפשרים כניסה אל עולם התוכן הפנימי של הילד, ומגע בינו לבין החוץ, האופן המאפשר תקשורת והדדיות. כמו כן תהליך זה מאפשר מגע עם הטראומות כבסיס לריפוי.

מתוך עבודתי כמטפלת רגשית במים עם ילדי pdd, אני חווה את המים כמקור לנחמה, רגיעה, איסוף והכלה שהם תנאי הכרחי להתפתחותם וצמיחתם. הם יוצרים גם את המעטפת המווסתת אותם תחושתית , וגם מחלחלים פנימה אל עולם הנפש והרגש. אני מוצאת כי עבודתי נתמכת בתפיסות ועקרונות הג'הארה כאמצעי להתפתחות התהליך הרגשי.

ביבליוגרפיה

1. אוגדן ת. ( 2001) הקצה הפרימיטיבי של החוויה. עם עובד, תל אביב.
2. אתר ג'הארה ישראל Jahara.co.il
3. בן אשר ר. (2003) עבודה טיפולית במים. עניין משפחתי, בטאון האגודה לטיפול משפחתי,
גיליון 40.
4. גרינספאן ס.י. ווידר ס. (2008) , טיפול באוטיזם, הוצאת ספרים אמציה, חיפה
5. דידייה א. (1995) ה 'אני עור', הוצאת תולעת ספרים בע"מ.
6. טסטין פ. ( 1994 ) מצבים אוטיסטים אצל ילדים, פסיכה סיפריה פסיכולוגית הוצאת מודן :
מושב בן שמן.
7. יונג, ק. ג. (1993), זכרונות חלומות מחשבות הוצאת רמות , אוניברסיטת תל אביב.
8. יעקוב ר. ל. (2000) קבוצת הידרותרפיה בליווי מוזיקלי לילדים עם הפרעות קשר ותקשורת.
כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק.
9. לוינגר ס. וקליין פ. (2002) הכושר לקשר, הערכה וטיפול בילדים עם בעיות תקשורת- גישות
חדשניות. הוצאת "אח" בע"מ, קרית ביאליק.
10. ערמון מ. (2000) "הטבילה" כמיכל לטרנספורמציה טיפול בתנועה במים. תרפיה באמצעות
אומנויות. יה"ת.
11. קפלן א (1983) מימי גן עדן- המיסתורין של המקווה. המרכז הארצי לטוהרת המשפחה
ישראל:ירושליים.
12. רוזן ט. ( 2008 ) ‫יתרונות הטיפול במי‬ם‬ ‫ושילוב שיטת ג'הארה‫® ‬‫בטיפול בילדים בעלי צרכים
ייחודיי‬ם, ספורטיב, גליון העמותה לפעילות גופנית מותאמת.

13. Armon M. (1997) Movement Therapy in Water. Levinsky College of
Education: Tel Aviv
14. Becker B E Cole & A J (1997) Comprehensive aquatic therapy Newton m.a
butterworth -heineman.
15. Lewis- Bernstein p. (1995) theory and methods in dance movement therapy,
Dubuque, lowa Kendall hunt